1 前言 据 2014 年最新统计数据显示,发达国家(美国)胰腺癌新发估计病例数,男性列第 10 位,女性列第 9 位,占恶性肿瘤死亡率的第 4 位。据《2013 年中国肿瘤登记年报》统计,胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第 8 位,人群恶性肿瘤死亡率的第 7 位,全球范围内均呈快速上升趋势。我国地域辽阔,各地经济及医疗水平差距较大,为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗,提高多学科综合诊治水平,中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展,对 2007 年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订,以更好地与国际指南及标准接轨,便于学术交流及总结。推荐等级:Category 1:有高级别证据支持,所有专家达成共识推荐;Category 2A:有较低级别证据支持,所有专家达成共识推荐;Category 2B:有较低级别证据支持,部分专家达成共识推荐;Category 3:任何级别证据支持,存在较大争议。除有特别标识,本指南均为 Category 2A 级别推荐。胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队 (multidisciplinary team,MDT) 的模式下进行,包括外科.影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与,并贯穿病人诊治的全部过程。根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型,共同制定治疗计划,个体化地应用多学科及多种治疗手段,以使病人达到最佳的治疗效果。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)。2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.1 胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等,接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖尿病是胰腺癌的风险因素之一,特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人,新发 2 型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。胰腺癌具有遗传易感性,约 10% 的胰腺癌病人具有遗传背景,患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers 综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人,胰腺癌的风险显著增加。2.2 诊断方法的选择胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等,均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺 CT 或 MRI 等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。2.2.1 肿瘤相关抗原CA19-9 可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤病人,虽非为肿瘤特异性,但血清 CA19-9 的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标记物,CA19-9 诊断胰腺癌的敏感性为 79%~81%,特异性为 82%~90%。CA19-9 水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段 (Category 2B)。约 3%~7% 的胰腺癌病人为 Lewis 抗原阴性血型结构,不表达 CA19-9,故此类胰腺癌病人检测不到 CA19-9 水平的异常。某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎,亦可导致病人 CA19-9 水平的升高,故在黄疸缓解后检测 CA19-9 更有意义,以其作为基线值也更为准确 (Category 3)。其他肿瘤标记物包括 CEA、CA50 及 CA242 等,联合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。2.2.2 腹部超声作为筛查手段,其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响,敏感性及特异性不高,诊断价值有限。2.2.3 胰腺 CT(panCreatiC protocol CT)是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数,对全腹部行对比剂加强扫描,包括薄层 (<3 mm)、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等,以准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。2.2.4 胰腺 MRI(pancreatic protocol MRI)与 CT 同等重要,参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面,敏感性及特异性优于 CT。2.2.5 内镜超声 (EUS)为 CT 及 MRI 的重要补充,可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移,在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面,敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。EUS 的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。2.2.6PET/CT其不可替代胰腺 CT 或 MRI,作为补充,在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及 CA19-9 显著升高的病人,推荐应用。2.2.7 腹腔镜探查不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的病人,可行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹探查。2.3 胰腺癌分期见表 1。2.4 术前病理学诊断对于影像学诊断明确、具有手术指征的病人,行切除术前无需病理学诊断,亦不应囚等待病理学诊断而延误手术。对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的病人,治疗前须明确病理学诊断。获取组织或细胞行病理学诊断的途径包括超声或 CT 引导下经皮穿刺活检、ERCP 胰液细胞刷取、EUS 引导细针穿刺活检 (EUS-FNA) 等,首选 EUS 途径获取组织标本,其有效性、安全性高于其他途径,亦可避免经皮穿刺导致的出血、感染及针道种植等并发症。对于影像学表现典型而 EUS-FNA 活检阴性的病人,应再行 EUS-FNA 活检。因该技术受操作者技术及经验影响较大,建议至有较大规模及经验的中心进行检查。对于术中探查为不可切除拟行姑息治疗的病人,须获取组织标本进行病理学诊断,以指导后续放化疗,可以切割针 (core hiopsy) 直接穿刺或经十二指肠穿刺活检,后者可避免囚穿刺导致的胰瘘。对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活检阴性的病人,需注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴别,前者可行保留十二指肠的胰头切除术,后者多表现有血清 IgG4 升高,激素治疗有效。对于经多学科讨论,仍不能明确诊断或难以排除恶性的病人,在与病人及家属良好沟通的基础上,可行胰十二指肠切除术。如相关辅助检查呈阴性表现,可排除恶性病变,但难以排除自身免疫性胰腺炎时,在密切观察下可尝试激素试验性治疗。3 胰腺癌的外科治疗3.1 胰腺癌可切除性的评估标准在 MDT 模式下,结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果,完成诊断及鉴别诊断,评估病灶的可切除性。3.1.1 可切除 (resectable)(1) 无远处转移。(2) 影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。(3) 腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。3.1.2 可能切除 (horderline resectable)(1) 无远处转移。(2) 肠系膜上静脉或门静脉局限受累,狭窄、扭曲或闭塞,但其远近端正常,可切除重建。(3) 肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹,但未浸润至腹腔动脉干。(4) 肿瘤紧贴肠系膜上动脉,但未超过 180°。3.1.3 不可切除 (unresectable)(1) 胰头癌:①远处转移。②肠系膜上动脉包裹 >180°,肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累,不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。(2) 胰体尾癌:①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹 >180°。③肠系膜上静脉或门静脉受累,不可切除重建。④主动脉受浸润。3.1.4 淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。3.2 术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸,在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面,其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现,建议术前行胆道引流,以控制感染,提高围手术期安全性。根据技术条件,可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流 (PTCD)。如病人拟行新辅助治疗,合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流,建议置人塑料支架。PTCD 或内镜支架置入均可导致相关并发症,前者可致出血、胆漏或感染,后者可致急性胰腺炎或胆道感染,建议在较大规模的诊治中心完成上述诊疗行为。3.3 胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围对于胰腺癌淋巴结分组,目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会 (Japanese Pancreas Society) 的分组为命名标准,如图 1 所示。既往有限的前瞻性研究表明,扩大的淋巴结清扫与标准手术组比较,前者虽未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率,但未能改善病人预后,因此,不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷,胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。除临床研究外,建议行标准的淋巴结清扫。腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移可视为远处转移 (Ml),术前影像学检查提示上述区域有转移的病人,不建议再行切除手术。术前影像学检查上述区域未见异常,术中疑有上述淋巴结转移的病人,可先行淋巴结冰冻活检,如证实有转移,是否再行胰十二指肠切除手术,目前文献尚无一致意见,可综合评价病人年龄、一般状况、内科合并症、肿瘤有无浸润周围血管等,切除与姑息手术均为可行之选。提倡对上述课题开展多中心前瞻性研究,以客观评价扩大淋巴结清扫对改善病人预后的意义。3.3.1 胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围幽门上及下淋巴结 (No.5,6),肝总动脉前方淋巴结 (No.8a),肝十二指肠韧带淋巴结(肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结,No.12bl,12b2,12c),胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结 (No.13a-b),肠系膜上动脉右侧淋巴结 (No.14a-b),胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结 (No.17a-b)。完整切除钩突,肠系膜上动脉右侧 180°做到骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方 (No.8p) 及腹主动脉旁 (No.16hl) 淋巴结,不建议清扫腹腔动脉干 (No.9)、胃左动脉(No.7) 及脾动脉周围 (No.11) 淋巴结,不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结(No.14d-c,)。如图 2 所示。3.3.2 胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准清扫范围基础上,清扫肝动脉后方淋巴结 (No.8p)、腹腔动脉千周围淋巴结 (No.9)、肝固有动脉周围淋巴结 (No.12a)、门静脉后方淋巴结 (No.12p)、肠系膜上动脉周围淋巴结 (No.14a-d)、腹主动脉旁淋巴结 (No.16a2,16bl)。清扫范围上至肝门,下至肠系膜下动脉起始部,右至右肾门,左至腹主动脉左侧缘,完成该区域内淋巴及神经、结缔组织等的清扫。3.3.3 胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围脾门淋巴结 (No.10),脾动脉周围淋巴结 (No.11),胰腺下缘淋巴结 (No.18),上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者,可清扫腹腔动脉千周围淋巴结 (No.9)。如图 3 所示。诊断明确的胰体尾癌病人,应行不保留脾脏的胰体尾切除术。3.3.4 胰体尾癌切除术扩大的淋巴清扫范围在标准清扫范围基础上,清扫肝总动脉周围淋巴结 (No.8)、腹腔动脉干周围淋巴结 (No.9)、肠系膜上动脉周围淋巴结 (No.14a-d)、腹主动脉旁淋巴结 (No.16a2,16hl)。3.3.5 淋巴结清扫数量、阳性淋巴结/总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议,但送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的 N 分期,并指导后续辅助治疗,此有赖于外科手术中对淋巴结的清扫及病理科对切除标本的标准化处理。在上述标准的淋巴结清扫范围下,应获取 15 枚以上的淋巴结。新辅助治疗后的病人,获取淋巴结数目可少于 15 枚。上述不同术式的胰腺切除标准及扩大的淋巴结清扫范围如表 2 所示。3.4 胰腺癌不同切除术式的范围及定义根据肿瘤位置及切除范围,对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定,以利于学术交流及总结。此外,胰腺癌切除范围有别于淋巴结清扫范围,两者宜分别予以描述及定义。3.4.1 标准的胰十二指肠切除术范围包括胰头及钩突,十二指肠及第一段空肠,胆囊及胆总管,淋巴结清扫,可包括胃窦及幽门,可包括部分结肠系膜,但不包括结肠切除。3.4.2 标准的远侧胰腺切除术范围包括胰腺体尾部,脾及脾动静脉,淋巴结清扫,可包括左侧 GJerota 筋膜,可包括部分结肠系膜,但不包括结肠切除。3.4.3 标准的全胰腺切除术范围包括胰头部、颈部及体尾部,十二指肠及第一段空肠,胆囊及胆总管,脾及脾动静脉,淋巴结清扫,可包括胃窦及幽门,可包括 GJerota 筋膜,可包括部分结肠系膜,但不包括结肠切除。3.4.4 扩大的胰十二指肠切除术在上述标准去除范围基础上,包括下述任何一器官的切除:胃切除范围超出胃窦或远侧 1/2,部分结肠系膜及结肠切除,第一段以上范围的空肠切除,部分门静脉、肠系膜上静脉及(或)肠系膜下静脉切除,部分肝动脉、腹腔动脉干及(或)肠系膜上动脉切除,部分下腔静脉切除,右肾上腺切除,右肾及其血管切除,肝部分切除,部分膈肌切除。3.4.5 扩大的的远侧胰腺切除术在上述标准切除范围基础上,包括下述任何一器官的切除:任何范围的胃切除,部分结肠系膜及结肠切除,任何范围的小肠切除,部分门静脉、肠系膜上静脉及(或)肠系膜下静脉切除,部分肝动脉、腹腔动脉干及(或)肠系膜上动脉切除,部分下腔静脉切除,左肾上腺切除,左肾及其血管切除,肝部分切除,部分膈肌切除。3.4.6 扩大的全胰腺切除术在上述标准切除范围基础上,包括下述任何一器官的切除:胃切除范围超 jL 胃窦或远侧 1/2,部分结肠系膜及结肠切除,第一段以上范围的空肠切除,部分门静脉、肠系膜上静脉及(或)肠系膜下静脉切除,部分肝动脉、腹腔动脉干及(或)肠系膜上动脉切除,部分下腔静脉切除,右及(或)左肾上腺切除,肾及其血管切除,肝部分切除,部分膈肌切除。上述扩大的胰腺切除术式,标本应整块切除 (en-hloc)。不建} 义再应用“联合脏器切除”之称谓,囚标准术式亦包括其他脏器切除。扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持。有文献报告,与标准手术比较,扩大切除虽然增加了手术时间、术中失血及输血量、住院时间及围手术期并发症等,但两组死亡率差异无统计学意义;与仅行姑息放化疗的病人比较,扩大切除可显著改善病人预后。需行扩大切除术式的病人,多为局部进展期,对此术式在围手术期安全性及改善病人预后方面的作用,既往研究在样本量、可比性等方面存在不足,缺乏多中心大样本量的前瞻性研究支持,可据病人一般状况、临床表现、肿瘤可切除性评估、病人耐受性等综合考量。通过扩大切除,应做到肉眼切缘阴性(R0 或 Rl)。提倡并鼓励针对此课题开展的多中心前瞻性研究。 胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗建议参阅中华医学会外科学分会胰腺外科学组于 2010 年制定的专家共识。3.5 可能切除的胰腺癌 (horderline resectable pancreaticcanCer,BRPC) 的治疗建议采用 NCCN 指南的定义标准,判断依据为术前胰腺 CT 或 MRI,主要根据为是否有肠系膜上静脉、门静脉受累及是否可切除重建,如联合静脉切除后可保障有阴性切缘及可安全重建,为可能切除,否则为不可切除。联合肠系膜上静脉或门静脉切除,未显著增加围手术期并发症及病死率,预后和无静脉受累行标准术式病人近似,提倡行联合静脉切除的胰腺切除手术。不建议联合动脉切除,囚其显著增加围手术期并发症及病死率,而病人预后未得以显著改善。对于可能切除的胰腺癌,直接手术切除导致 Rl 或 R2 切除的可能性较大 (Category 2B),提倡对其进行新辅助治疗,治疗后再次影像学评估,如肿瘤降期或无进展,再行手术切除,以提高 RO 切除率。关于新辅助治疗的意义评价,有较多回顾性研究表明其可提高 RO 切除率,改善病人预后,而并未增加围手术期并发症的发生率。关于新辅助治疗的前瞻性研究数量有限,样本量也普遍偏小,一些多中心、大样本量的前瞻性研究正在进行之中,目前尚缺乏有高级别证据的研究结果,治疗的周期及方案,也缺乏统一规范,提倡对此课题开展的多中心前瞻性研究。对于局限性肠系膜上静脉或门静脉受累并狭窄的病人,建议直接手术切除及重建受累静脉。4 切缘的判断标准既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断 RO 或 Rl 切除的标准,以此标准,RO 与 Rl 切除病人在预后方面差异无统计学意义,RO 切除病人仍有较高的局部复发率。建议以距切缘 Imm 内有无肿瘤浸润为判断 RO 或 Rl 切除的标准,距切缘 Imm 组织内如有肿瘤细胞浸润,为 Rl 切除;如无肿瘤细胞浸润,为 RO 切除。以 Imm 为判断原则,RO 与 Rl 病人预后之间差异有统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系,大多数胰腺癌病人为 Rl 切除。如肉眼判断切缘即为阳性,为 R2 切除。外科手术的目的是 RO 切除,但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为,难以避免以 Rl 切除为手术结果,仍可改善病人预后。姑息性切除特指 R2 切除,其对改善预后的作用尚待评估。有文献报告,与仅行姑息短路手术的病人比较,R2 切除未能改善病人预后与生活质量。因此,在特别开展的临床研究之外,不建议常规开展和应用。5 胰十二指肠切除标本的标准化检测提倡对胰十二指肠切除标本的标准化检测,在保障标本完整性的前提下,由外科及病理科医师合作完成,对标本的下述切缘分别进行标记及描述,以客观准确地反映出切缘状态。胰腺前侧(腹侧)切缘;胰腺后侧(背侧)切缘;胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘;胰腺肠系膜上动脉切缘;胰腺断端;胆管切缘;空肠切缘。如联合肠系膜上静脉或门静脉切除,应对静脉受累状况分别取材报告,并据浸润深度做下述分类:静脉壁外膜受累;累及静脉壁,但内膜未受累;累及静脉壁全层。6 姑息治疗姑息治疗的吕的为缓解胆道及消化道梗阻,改善病人生活质量,延长生命时限。约 2/3 的胰腺癌病人合并有黄疸,对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人,首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置人支架缓解黄疸,支架包括金属支架及塑料支架,可据病人预计生存期及经济条件选择应用,无病理学诊断的病人可刷取胰液行细胞学诊断。塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于金属支架,需取出后更换。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人,可经皮经肝穿刺置管外引流,亦可将引流管经乳头置入十二指肠内,内外引流,亦可尝试支架置人十二指肠缓解消化道梗阻。对于开腹探查、术中诊断为不可切除的病人,可切除胆囊并行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合,不建议行胆囊空肠吻合,因其再黄疸的发生率显著高于前者。开腹行短路手术的病人,可视情况行预防性胃空肠吻合术及腹腔神经丛酒精注射阻滞术 (Category 2B)。部分胰头癌病人囚肿瘤局部浸润合并十二指肠梗阻,如肿瘤不可切除,病人预计生存期 3~6 个月以上,建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术 (Category 2B),可同时行空肠造口,以行肠内营养。预计生存期<3 个月的病人,可尝试内镜下支架置入。对于开腹探查、术中诊断为不可切除的病人,是否行预防性胃空肠吻合术,尚无高级别证据支持。有文献报告,预防性胃空肠吻合术后,可显著降低后期上消化道梗阻的发生率 (Category 2B)。7 术后辅助治疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面,效果确切,与对照组比较,可显著改善病人预后,应予积极开展实施 (Category l)。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗 (Category l),对于体能状态良好的病人,亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始,建议化疗 6 周期。术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议,尚缺乏高级别的循证医学证据支持,提倡开展并参与相关临床研究。8 不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌,积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据病人体能状态,可选择的方案包括:吉西他滨单药 (Category l),氟尿嘧啶单药(Category 2B)、吉西他滨 + 氟尿嘧啶类药物(Category l),吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇(Category l),FOLFIRINOX 方案(Category l) 等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选(Category l)。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。对于全身状况良好的不可切除的局部晚期胰腺癌,采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改善病人预后。同步放化疗中放疗剂量为 50~54Gy,每次分割剂量为 1.8~2.0Gy。其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、γ- 刀、放射性粒子植入等,目前尚没有明确证据显示其能够延长病人生存期。对于局部晚期或转移性胰腺癌的综合治疗,方案多有不确定性,提倡开展并参与相关临床研究。9 胰腺癌术后病人随访切除术后的病人,术后 2 年内应每 3—6 个月随诊 1 次,实验室检查包括肿瘤标记物、血常规及生化等,影像学检查包括超声、X 线及腹部 CT 等 (Category 2B)。胰腺癌诊治流程见图 4。
2011年10月6日早间消息,苹果公司对外宣布,前CEO乔布斯(Steve Paul Jobs)辞世,终年56岁。乔布斯的死因,很多人都认为是被称作“癌中之王”的胰腺癌,但事实上,乔布斯罹患的是罕见的胰腺神经内分泌肿瘤。 胰腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤都发生在胰腺,但这两种疾病的表现、治疗方法、治疗结果差别非常大。胰腺癌,被称为“癌中之王”,恶性程度极高,而胰腺神经内分泌肿瘤则是为数不多的可以治愈的胰腺恶性肿瘤之一,所以,罹患神经内分泌肿瘤的患者一定不要放弃治疗,因为这是有希望治愈的! 我们复旦大学胰腺肿瘤研究所/复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科,作为国内最大的胰腺肿瘤平台,年均收治胰腺神经内分泌肿瘤例数可达40至50例,具有很丰富的诊治经验,无论是从外科手术还是内科药物治疗,各期的胰腺神经内分泌肿瘤患者都可以得到有效的治疗。外科手术方面,我们年均胰腺神经内分泌肿瘤的手术例数可达30例以上,积累了很多的手术经验,我们更是国内为数不多的转移性胰腺神经内分泌肿瘤索坦赠药临床试验基地之一。也许,乔布斯生在中国,就可能得到治愈了。胰腺是人体的第二大消化腺(肝脏最大)。它的位置很隐蔽,前面有胃遮盖,左边是十二指肠的“c”形环包绕,右边是脾,后面是腹后壁,相当于第一、二腰椎间的水平。胰腺的2大功能:外分泌和内分泌外分泌功能:胰腺主要由胰腺腺泡组成,这些腺泡分泌的胰液(胰酶),由胰腺导管输送到十二指肠内。这些胰液对食物的消化和吸收是不可缺少的,由于胰液是强碱性,能中和胃酸,使由胃进入小肠的食物迅速由酸性变为碱性,以利于脂肪的分解消化,使它们变为人体可以吸收和利用的物质。正常人胰腺每天约分泌1升胰液。慢性胰腺炎时胰腺功能减退,胰液分泌减少,人体就出现消化不良症的表现。当分泌胰液的胰腺细胞癌变时,称为胰腺癌。胰腺癌的恶性程度高,一般说来,胰腺癌一旦查出,基本属于晚期,病人出现胰腺癌症状(上腹不适、隐痛、黄疸等)后,平均只有9个月的存活期。胰腺的内分泌功能:分泌胰岛素和胰高血糖素。在胰腺内散布着大大小小的许多细胞团,尤其以胰尾和胰体部最多。从胰腺的切面来看,这些细胞团很象是散布在水面上的许多岛屿,因此取名胰岛。胰岛由β细胞核α细胞组成,分别分泌胰岛素(β细胞)和胰高血糖素(α细胞),这两种激素一起起到调节血糖的作用。胰岛β细胞功能受损、胰岛素分泌不足,会使血糖升高,从而引发糖尿病。 从胰岛内分泌细胞来的恶性肿瘤,属于神经内分泌肿瘤的一种,也称为胰岛细胞瘤。这种肿瘤生物学行为上要比真正的胰腺癌“善良”一些,存活时间多为3-5年。 乔布斯在2003年10月(48岁)的一次CT检查时,医生在其胰腺中发现了一个肿瘤。穿刺得到肿瘤组织做病理检查,得出的诊断是:胰岛细胞神经内分泌肿瘤。 作为一名禅宗佛教徒,乔布斯初期却不愿接受手术。乔布斯是一个吃鱼的素食者,在他的世界里,只吃鱼、鸡蛋、牛奶以及蔬菜。当时乔布斯更偏向于通过控制饮食的方法来避免手术。但控制饮食并未能阻挡病情的发展,乔布斯最终还是在49岁(2004年)接受了手术,摘除了肿瘤,并在当年8月1日首次对外公布病情,表示手术很成功,也不需要化疗或者放疗。 53岁(2008年6月9日),乔布斯出现在iPhone 3G的发布大会上时,却显得消瘦憔悴,但苹果当时称其只是受到“常见细菌”感染。 实际情况却是乔布斯病情恶化,出现了肝脏多发转移。随后接受了肝脏移植。 2011年1月17日:乔布斯在一封发给公司员工的电子邮件中宣布因个人健康原因将再次休假。他说,“我是如此热爱苹果,我希望尽快返回公司。”但乔布斯的希望破灭,无情的病魔夺走了他的生命。2011年10月6日早间消息,苹果公司对外宣布,前CEO乔布斯辞世,终年56岁。胰腺神经内分泌细胞癌的真实面目 胰腺神经内分泌肿瘤,在胰腺癌患者中不到5%。这种肿瘤生长缓慢,手术切除后患者预后一般较好,因此,乔布斯能存活八年不足为奇近年来欧美国家报道神经内分泌肿瘤的病例数较以前增长了5倍。由于该病症状不典型、难于发现,很多患者的确诊之路分外曲折。神经内分泌肿瘤是一类起源于神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤。神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位,但胃肠胰神经内分泌肿瘤是其最常见的类型,约占所有神经内分泌肿瘤的70%左右。根据肿瘤是否分泌激素并引起典型的临床症状,可以将神经内分泌肿瘤分为两大类:有功能性和无功能性。“所谓‘有功能’是指神经内分泌肿瘤细胞会分泌各种激素,引起与激素相关的临床症状。例如能分泌胰岛素的神经内分泌肿瘤,可使患者反复发作不明原因的低血糖;分泌血管活性肠肽的肿瘤,在可使患者总是莫名其妙地腹泻。另一类分泌胃泌素的肿瘤,能使患者出现难以愈合的胃或者十二指肠溃疡;导致病人反复出现面色潮红的肿瘤,则能分泌一种叫做5-羟色胺的血管活性物质。但总体而言,这种“有功能”的神经内分泌肿瘤在临床上仅占了不到20%。”至于“无功能”的神经内分泌肿瘤,在临床上大约占了80%。这些肿瘤虽然也起源于神经内分泌细胞,但没有分泌激素的功能,因而也不引起前面所讲的与激素有关的典型临床症状。“这些患者早期几乎没有任何明显表现,肿瘤在体内悄无声息的生长,很多人都是在体检中发现体内某个地方长出了一个肿块,最后才证实为神经内分泌肿瘤。”专家提醒:遇到不明原因的长期腹泻、胃溃疡或者莫名其妙的面色潮红者,应警惕神经内分泌肿瘤。治疗早期神经内分泌肿瘤:以手术治疗为主,晚期患者:以全身治疗为主,其中生长抑素类似物可以作为基础治疗,尤其是对于有明显症状的患者(腹泻,潮红)。不能手术的胰腺神经内分泌肿瘤,也可选择化疗、放疗等治疗手段。
胰腺癌如果能够手术切除,相当一部分病人可以获得根治,5年生存率可以达到15%~20%,如果是更早期如Ⅰ期的病人,5年生存率甚至可以达到40%。因此,手术切除肯定是胰腺癌首选的治疗方法,但不幸的是,由于目前缺乏有效的早期诊断方法,高达60%~80%的病人在发现患有胰腺癌时,已经无法手术切除,那么这部分病人该怎么治呢?首先,我们应该确认病人所患的是不是胰腺癌?也就是说,要对胰腺癌做出明确的诊断。目前诊断胰腺癌主要依靠以下几个手段:肿瘤标志物如CA199的血清学诊断;胰腺薄层CT和磁共振的影像学诊断;PET-CT的功能影像学诊断。但是,如果要确诊胰腺癌,就必须获得病理学诊断,需要行超声内镜或CT定位穿刺,获得病理确诊的同时还可以对癌进行分型以指导下一步的治疗,如胰腺的导管腺癌和神经内分泌癌治疗是完全不一样的。 确诊胰腺癌后,我们就要根据病人的一般状况和化验指标来制定合理的个体化治疗计划,治疗的目的是尽可能延长病人的生存期,尽可能改善病人的生存质量。下面我们以最常见的胰腺导管腺癌为例:1. 如果患者一般状况良好,建议先选择化疗。化疗是除手术切除外对胰腺癌最有效的治疗方法,目前用于胰腺癌的常用化疗药物包括:吉西他滨,替吉奥,白蛋白纳米粒紫杉醇;另外也可以使用5-Fu、铂类、伊立替康等。吉西他滨是近20年来胰腺癌的最经典化疗药物;替吉奥最早用于胃癌,近5年来发现其在胰腺癌中的疗效不劣于吉西他滨,且可以口服使用;白蛋白纳米粒紫杉醇近3年来开始用于胰腺癌,它和吉西他滨联合使用的有效率较单药使用吉西他滨的有效率要翻倍,缺点是价格偏贵。 2.如果患者疼痛症状较明显,可以考虑放疗。胰腺由于在人体内的解剖位置深在,前方和周围有众多对放射线敏感的脏器,而胰腺癌本身却对放射线不敏感,因此早期的普通外照射放疗疗效不佳,且副作用大。近年来随着放疗技术的提高以及多种放疗方法的应用,如通过腹腔镜微创开展术中放疗、立体定向三维适形放疗及改单纯放疗为同步放化疗等,大大提高了胰腺肿瘤的局控率,且放疗对改善病患的疼痛症状有明显的效果。3.一部分临界可切除的病人,通过新辅助的化疗或放化疗后,还可以重新获得手术切除的机会。4.如果患者在发现胰腺癌时已经有黄疸,建议先进行减黄治疗。胰腺癌主要是通过阻塞胆总管下端引起梗阻性黄疸,目前主要的减黄方法包括:ERCP,PTCD,手术引流胆囊或胆管。ERCP是通过内镜在阻塞的胆总管下端撑一根支架,优点是胆汁进入肠道帮助消化,且体外无引流管,病人生活质量高,缺点是可能会有反流性胆管炎引起发烧;PTCD是通过经皮经肝穿刺引流梗阻部位以上的胆管,优点是胆汁引流确切,缺点是胆汁引流到体外,影响消化功能,且体外有引流管,影响病人生活质量,当然可能的话也可以通过PTCD引流管置入支架;如果ERCP或PTCD均无法操作或效果不佳,有时也被迫手术减黄。待减黄后,再进行化疗。5.如果患者在发现胰腺癌时伴有消化道梗阻,也就是不能进食,同时伴有呕吐,建议先解除消化道梗阻。目前主要的解除消化道梗阻方法包括:旁路手术和消化道支架置入。单纯的旁路手术创伤不大,疗效确切,若伴有黄疸,还可以同时减黄;但若患者一般情况差,不能耐受手术,只好选择消化道支架置入,缺点是有一定的消化道穿孔和出血风险。6.除化疗和放疗外,还可以使用其它一些辅助治疗手段,目前疗效比较确切的有:针对肝转移灶的局部治疗(如射频),免疫治疗,生物治疗及中医中药的扶正治疗等。7.对症支持治疗:因胰腺外分泌功能不全出现脂肪泻者,可服用胰酶制剂帮助消化;对顽固性疼痛,需合理使用镇痛药物,必要时用乙醇行腹腔神经丛注射减轻病人痛苦;还应加强营养支持,改善营养状况。
得了胰腺炎禁食和胃肠减压要持续多久?胰腺外分泌分为口相,胃相和肠相三个阶段,即食物入口,入胃,入肠都会引起胰腺分泌胰液。治疗胰腺炎首要是抑制胰腺分泌,而进食是就像胰腺分泌的发令枪,禁食就是让发令枪失效。同样道理,胃肠减压减少了胃内容物,并阻止了胃内容物入肠,可以进一步抑制胰腺分泌。所以得了胰腺炎要禁食并胃肠减压,其持续时间要根据胰腺炎轻重程度来定,少则数天,长则数周甚至数月。胰腺炎患者胃肠减压、禁食,会加重水电解质紊乱吗?胰腺除了分泌消化酶,还分泌大量水、电解质,胃肠减压及禁食减少了胰腺分泌,从而减轻了水电解质紊乱。但是大量胃肠液引出体外会丢失大量水电解质,可能会引起水电解质紊乱。因此,胰腺炎患者胃肠减压及禁食对水电解质平衡有正反两方面的作用,医生必须通过补充水电解质来平衡之。本文系秦锡虎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
胰腺肿瘤术前需要做哪些检查呢?很多患者甚至一些基层医院的医师都不是很清楚。这里,写篇小文章,告诉广大患者群一些基本的检查以及意义。第一:查血血常规:评估有没有炎症,血液系统疾病等肝肾功能电解质:评估肝功能,肾功能,尤其是黄疸的病人。凝血功能:评估术中出血的风险等肿瘤标志物:尤其是CA199,CA125和CEA这3个指标。血型/免疫等指标就不一一介绍了。第二:影像学检查重中之重就是胰腺薄层CT,注意是薄层哦!!!。胰腺CT可以评估原发肿瘤与血管的关系,指导手术。同时可以评估有无腹腔转移。胆道MRCP,这项检查在胰腺IPMN,胰管扩张的病人中有重要的意义。胸片可以初步排除有无肺部疾病,心电图可以初步排除有无心脏疾病。普通B超可以排查有无脏器疾病等。对于年龄大于60岁的患者,建议查肺功能和心脏超声,进一步评估心肺功能。毕竟手术和麻醉的安全放在第一位。第三 PET/CT是否一定要做?对于一些CT怀疑有转移的病人,但是又没法确认的情况下,可以考虑PET/CT检查,但是全身的PET/CT的准确率在95%左右,仍有一小部分微小的转移灶无法发现。这时候,可以考虑腹腔镜探查。对于CA199>1000U/ml的胰腺癌患者,研究显示微转移的概率较大,也可以考虑做PET/CT或者腹腔镜探查。本文系程合医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胰腺癌是目前难治的消化道肿瘤之一,如果患上了胰腺癌,随着病情的进展身体会逐渐变差,急需补充营养,怎么补充营养才好呢?请关注以下的几点:首先我们看一下造成营养不良的原因1,饮食减少:厌食、饱胀2.代谢异常:癌细胞会分泌一些化学物质,影响糖、蛋白质及脂肪的代谢,导致恶病质。3.抗癌治疗的副作用:如化疗引起的恶心、呕吐、腹泻,术后营养吸收不良等。胰腺癌患者饮食原则:1.少量多餐,每天月6-8餐,定时定量。2.细嚼慢咽3.避免油腻、太甜或刺激性食物,如油条、葱油饼、菠萝等会产生不适的食物。对症营养支持方法:1.恶心、呕吐:建议选择清淡、温和饮食,避免油腻、辛辣等刺激性食物;少食多餐,避免过度饱胀或空腹太久;避免在通风不良、温度较高或有油烟味的环境休息。2.腹泻:低油饮食,避免油炸、油煎食物,宜采用蒸煮或卤的烹调方式。3.腹胀、宜饱感:避免食用产气、粗糙多纤维的食物,如豆类、洋葱、马铃薯、牛奶及碳酸饮料等。餐前避免喝太多的汤汁,进食时不要说话,以免吸入过多的空气造成胀气。可参考的饮食清单流质饮食:米汤、去油清汤、过滤的新鲜果汁半流质饮食:咸粥、汤面类全流质饮食:用料理机将食物打成糊,可适当选择鱼、肉、蛋、豆腐软食:少食多餐,三餐间可加宜消化点心,选择好消化且较软的食材,避免油炸及过硬食物。经临床研究发现对于胰腺癌患者及早接受营养指导,对于改善病人癌症治疗所引起的副作用是有益的,可以提高机体抵抗力,减少治疗的副作用,提高生活质量,延长生存时间。本文系朱晓燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥,如有伤口渗血渗液或红肿热痛,应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子,避免伤口裂开可能,特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素(如优甲乐),进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足,另一方面,也是最主要的目的,抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期,初治期为术后1年内,随访期在复发低危组为5~10年,中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者,应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度,予以动态调整,同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2~3个月测定一次,达标后1~2年内每3~6个月测定,2~5年内每6~12个月测定一次。
1.什么是肝胆结石?见上图即知!肝胆结石是一种常见病、多发病,是指发生在肝胆系统内任何部位的结石,包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等。2.得了肝胆结石有什么表现?情况一:无任何不适感觉,在B超体检时发现,较大的结石不易引起胆囊的梗阻,可长期不发生症状。据说有50%的结石患者终身无症状哦!情况二:长期伴随慢性胆囊炎症状,如饭后上腹饱胀或隐痛不适,且多在进食油腻食物之后。情况三:平时有上腹不适及嗳气等消化不良症,易误认为是胃病。情况四:时而感到右上腹及肝区持续性的钝痛不适,易被误认为是肝炎。情况五:突然的右上腹绞痛,呈阵发性加剧,甚至向右肩或胸背部放射,伴有恶心及呕吐,这是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管了,即胆绞痛。这种情况如果没有及时诊治,进一步发展会导致胆囊化脓、坏疽、穿孔,结石下滑至胆总管后还会引发急性化脓性胆管炎,甚至危及生命。3. 胆囊结石该怎么治?没有症状的健康的成年人,是可以不进行治疗的。如果您有糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等基础疾病,在确诊之后是可以选择预防性胆囊切除,以绝后患。有症状且反复发作的患者,临床上对于手术治疗还是比较积极的,近年来腹腔镜下胆囊切除普及,其优点有目共睹:切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的患者,仍多选择进行开腹手术。所以,我们经常建议有症状且反复发作的病人,在非急性期行择期手术,降低手术风险,减少病人痛苦程度。4. 我还没有做好手术准备!/ 现在我没有时间手术!/ 我现在吃药不疼了!那么平时该注意些什么呢?禁酒!(太难了!)饮食要规律、早餐要吃好,低胆固醇饮食。少吃油腻的食物,胆汁是用来帮助消化脂肪的,所以吃了油腻的食物,就会促进胆汁分泌,胆囊收缩,易嵌导致胆绞痛、急性胆囊炎发作。不宜多喝牛奶,牛奶的脂肪球大,不易被消化外,对肠道有一定的刺激,且易加重胆囊负担,使病情加重。忌辛辣刺激的食物,如:辣根、辣椒油、咖喱、花椒等。本文系王小龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。